Eu,
, portador(a) da carteira de identidade nº , CPF , residente na , declaro em
sã consciência que não mais convivia
maritalmente com a vítima , na data de seu
falecimento em , na
condição de cônjuge, estando separado(a) de fato.
Declaro ainda que a vítima acima mencionada NÃO SIM deixou
descendentes (filhos naturais ou adotivos) ou ascendentes (pai,
mãe, avô, avó), sendo os mesmos no
número total de pessoas, bem como NÃO ( )
SIM ( ) deixou companheiro(a).
Esta declaração
é a
expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e
criminalmente sob as penas da Lei no artigo 299 do
Código Penal.
_________________________,
______ de _________________ de _______
