Pelo presente instrumento particular de Cessão de Direitos de Crédito e na qualidade de beneficiário titular do direito ao reembolso de DAMS – Despesas de Assistência Médica e Suplementares, do seguro obrigatório DPVAT – Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Vias Terrestres, o abaixo assinado, doravante denominado CEDENTE, cede e transfere a situado na Rua , nº , Bairro , Cidade , Estado , CEP , inscrito no CPF sob nº doravante denominado CESSIONÀRIO, os direitos de reembolso, junto à Seguradora , da  quantia  de  R$   , () correspondente às despesas de assistência médica e hospitalar prestadas pelo CESSIONÀRIO em razão do acidente automobilístico ocorrido em de de , no qual foi vítima: , nacionalidade , estado civil , profissão , RG , inscrito no CPF sob o nº , residente na Rua , nº , Bairro , na Cidade , Estado , CEP , telefone de contato () .

      Esta cessão e transferência são feitas em caráter irrevogáveis e irretratáveis, dando-se ambos mutuamente, CEDENTE e CESSIONÀRIO, a mais ampla, rasa e geral quitação em relação às obrigações derivadas do atendimento médico aqui reportado, para mais nada reclamar, em tempo algum, sobre o objeto desta cessão, seja judicial ou extrajudicialmente.

      O CESSIONÁRIO, por sua vez, declara concordar com a cessão, como também que o CEDENTE não se responsabiliza pelo recebimento do crédito ora cedido, estando ciente de que seu reembolso estará sujeito aos procedimentos que regulam a liquidação de um seguro de DPVAT, inclusive a aplicação de tabela própria, conforme a Resolução CNSP 109/2004.