Na
qualidade de beneficiário (a) do Seguro DPVAT, ,
inscrito(a)no CPF/MF
sob o n° ,
portador (a) da carteira de identidade n°,
domiciliado (a) na cidade de ,
onde resido na (o) ,
declaro e
reconheço que as despesas médicas e suplementares
(DAMS)
incorridas no Hospital ,
em virtude de atendimento prestado por força do
acidente de trânsito havido em //,
envolvendo o veículo placa n° ,
foram integralmente quitadas por ,
proprietário(a) do veículo envolvido no acidente
de
trânsito e responsável pelo pagamento do
prêmio do
seguro DPVAT.
Dou, assim,
plena, rasa, geral e
irrevogável quitação ao
proprietário (a) do
veículo unicamente no que diz respeito ao pagamento das
despesas
médicas e suplementares (DAMS) relativas ao tratamento
recebido
no mencionado hospital, ressalvada a cobrança de outras
despesas
decorrentes do acidente.
Declaro ter ciência de que, por força de terem
sido
integralmente liquidadas as despesas médicas e suplementares
(DAMS) mencionadas neste documento, o direito ao reembolso dessas
despesas, previsto na Lei n° 6.194/74, art 3°, III, foi
sub-rogado, nos termos do art. 346, III, do Código Civil, ao
proprietário (a) do veículo.
Por fim, autorizo o proprietário do veículo a
fornecer os
meus dados à Seguradora Líder dos
Consórcios do
Seguro DPVAT S.A. como o propósito de que seja encaminhada
correspondência aos meus cuidados
informando o valor exato
reembolsado pela Seguradora Líder DPVAT ao
proprietário
(a) do veículo em virtude das despesas aqui tratadas.
